Επειδή εκ των ανωτέρω πράξεων του εγκαλουμένου υπέστην προσβολή στα προστατευόμενα έννομα αγαθά μου της υγείας μου και της σωματικής μου ακεραιότητας
Δια Ταύτα: Εγκαλώ τον +++, κάτοικο +++ για τις ανωτέρω πράξεις και Αιτούμαι την νόμιμη τιμωρία του.
Δηλώνω ότι παρίσταμαι ως πολιτικώς ενάγουσα εναντίον του, για χρηματική ικανοποίηση λόγω της ηθικής βλάβης που υπέστην από τα εγκλήματα που διέπραξε κατ` εμού, για 40 ευρώ με την ρητή επιφύλαξη αναζητήσεως και απαιτήσεως μείζονος ποσού ηθικής βλάβης έναντί του, αλλά και κάθε άλλης ζημίας μου, ενώπιον του αρμοδίου πολιτικού δικαστηρίου.
Μάρτυρες αιτούμαι να κληθούν και εξετασθούν +++ έγγραφα δε προσάγω και επικαλούμαι το από +++ αντίγραφο εκ του βιβλίου αδικημάτων και συμβάντων του ΑΤ Καρδίτσας της +++ και το από +++ του ΓΝΝΚαρδίτσας και ζητώ να μου χορηγηθεί αντίγραφο της παρούσης

Η ΕΓΚΑΛΟΥΣΑ